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做好医院结算工作的实践要点
来源:www.papers8.cn   本站编辑:中华论文联盟 日期: 2017-11-23 10:00 点击数:

 一、医保结算对医院的影响 
  医院通过提供医疗服务所获取的利润由三部分构成,即现金支付、个人账户金额、医保公费定额。从实质上来看,医院账面收入与赢利的差额是国家给参保患者的医疗公费报销额度,若该部分金额过大,则极易给医院带来压力,所以,医院必须加强医保费用结算工作,有效控制医保费用。医保患者的医疗费用具体情况如图1所示。我国现行医保费用结算方法为总额控制,在分析医院级别、经营规模、诊疗服务,以及医保基金偿付能力的基础上所采用的多元化结算方式,能够增强医院付费标准制定的科学性。医疗保险机构实施的结算付费标准受多种因素的影响,如医保政策变化、医疗服务量增减、医疗服务质量优劣、上期运行指标等,使得结算标准处于合理调整状态。 
  随着我国医保费用结算改革的不断深入,形成了以总额预付结算方式为主,辅以病种付费、单元定额付费、项目付费方式相结合的结算体制。近年来,随着医疗保险制度覆盖面的不断扩大,医保患者也在增多,医疗保险机构采用的总额预付制,能够促使医院利润与医保服务量相脱离,每年固定拨付医保基金,这对医院带来了资金压力,为此,医院必须在控制过度医疗的基础上强化医保费用控制。而医保结算作为医保费用控制的重要手段,应当引起医院的高度重视。 
  二、做好医院结算工作的实践要点 
  (一)加强财务管理与结算工作的相互配合 
  医院财务部门要树立为患者服务的意识,加强与医保管理部门的沟通联系,共同做好医保结算工作,实现对医保费用的合理控制。 
  1.医保财务分析工作。医院方面应当加强财务分析,并对与医保财务有关的制度加以健全,以此来确保财务数据分析、整理的规范性。同时,应当加大对医保资金使用情况的监督管理力度。医院的结算中心应建立相对完善且统一的信息管理系统,借此来实现医保资金的支付与转移,并加强流程管理,从而使医保方面的财务管理工作更具针对性。除此之外,可借助数据分析结果建立医保预警机制,变事后管理为事前预防和事中监控。 
  2.应收账款回收工作。医院应当做好患者住院应收账款的管理工作,并对参保患者出院信息进行及时上报,认真完成账目核对,给应收账款的准确性提供保证。为实现这一目标,医院应为医保科室配备专业的会计人员,由其负责住院应收账款、医保结算以及对账业务的管理。财务部门则应对应收账款建立明细科目,从而满足不同结算方法的需要。 
  3.单病种成本核算工作。为给单病种患者提供优质的诊疗服务,并落实医保惠民的措施,应制定相管的管理流程,借此来强化单病种的成本核算。医院应编制合理可行的单病种诊疗流程,如入院检查项目、住院标准等,并以相关诊疗环节的成本为依据,制定收费标准,将单病种包干费用分解到各个科室,进一步明确各科室的收费标准,由此来确保收费的合理性。 
  (二)加强医疗各环节的医保费用结算 
  从病人入院开始直至治疗完毕离开医院的整个过程中,存在诸多与费用结算有关的环节,为做好医院的结算工作,应确保这些环节的结算均符合医改规定的要求,并通过医保制度对管理行为加以规范,从而使医保费用结算更加准确。 
  1.门诊管理。这是病患入院进行诊疗前的首个环节,对于该环节的管理应重点做好如下工作:门诊挂号室与住院部应当对患者的身份进行核实,看其是否为医保参保人员,并检查其两证一卡是否齐全、相符;同时,应做好与费用结算有关的数据录入工作,如医保手册、患者身份证信息、住院次数、疾病种类、诊疗科室等等,要确保上述数据录入的准确性,以免对医保费用结算造成影响。收费处应根据患者所患疾病的类型,并按医保规定的要求,收取一定比例的住院押金;尽量不要多收或少收,以免引起不必要的医患纠纷问题。此外,应对参保人员的身份进行核定,看其是否能够享受医保待遇,避免出现“黑名单”问题。 
  2.科室管理。在该环节中,可将管理的重点放在有以下几个方面:相关科室应为患者提供病例及住单日住院费用的清单明细,即一日清单,由此可使不合理的医疗费用得到有效控制,保证医保统筹金的合理使用,增强医院诊疗收费的透明度。科室的医保监督人员应对用药、诊疗情况的合理性进行监督检查,并加强对患者个人自付药品的检查,对于这部分药品应与患者家属签定协议书,以免日后费用结算时产生纠纷。 
  3.住院费管理。在该环节中,管理的重点是住院费用的审核,发现问题要及时纠正,确认审核无误,并得到患者或其家属确认后,方可进行费用结算。在患者结算费用时,结算人员必须根据规定流程出具结算凭证及清单,并耐心为患者解释费用情况。 
  (三)开发与应用结算信息系统 
  在医保患者不断增多的形势下,医院若仍采用人工分账结算的方式,势必会影响医保结算效率,耽误医保患者的时间。为了提高医保结算的准确性和及时性,医院应结合现行的医保政策对相关的需求进行调查,并以此为前提,由各个科室按自己的实际情况设计相应的结算信息系统。在对系统进行设计的过程中,应满足如下要求:所有用于测算的基础数据均应当真实、准确、可靠;系统应当满足医院未来的发展需要;选用的测算公式和方法应统一;得出的测算结果应进行沟通,并达成共识。结算信息系统应当包括以下功能模块:一是医保审核。该模块主要包含以下程序:审核、比例维护、剂型维护等。上述程序中,剂型维护可用于向医保中心系统上传相关项目及药品名称。二是医保结算。该模块中除包含相应的结算公式之外,还包含字典维护、查询、报表等模块。三是医保接口。在该模块当中,包含两个功能模块,一个是患者信息上传,具体负责对持有医保卡患者的住院信息和医疗费用信息的上传;另一个是系统信息上传,可用于HIS药品目录、材料目录、医生、操作人员以及科室等信息的上传。四是其他模块,如农合结算、需求调查、数据库等等。结算信息系统的开发及其在医院中的应用,不但可以简化医保患者的费用结算流程,缩短结算时间,而且还可使医院的财务流程得以完善,大幅度提升医保科室工作人员的效率,避免手工录入容易出现差错的问题发生,减轻结算人员的工作量。由此可见,该系统具有一定的推广使用价值。 

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